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1、甲方提供養(yǎng)老服務的地點為：XX老年公寓（明確到養(yǎng)老院的具體門牌號）。

2、乙方選擇入住的房間類型為XXXXXX （在以下幾種情況中選擇一種）：

① 單人間 ② 雙人間 ③ 三人間 ④ 多人間（四人以上，含四人）

3、乙方選擇的具體房間為：XXXXXX 。
乙方基于正當理由要求調整房間的，不涉及房間類型變化的，甲方在條件許可的范圍內應盡量滿足。涉及房間類別變化，由此增加費用負擔的，還應由乙方、監(jiān)護人書面確認是否調整。
4、甲方提供的服務設施包括房間內設施及公共設施，具體明細見本合同附件四。

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第三條 服務項目及質量標準

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1、甲方按照民政部的規(guī)范要求，可以提供個人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護、環(huán)境衛(wèi)生等服務。具體服務范圍詳見本合同附件五。
2、根據(jù)乙方實際情況，三方同意乙方選擇的服務項目見本合同附件六。
3、乙方如選擇其他服務項目，或因乙方的情況發(fā)生變化需要變更服務項目，由甲乙兩方另行協(xié)商并簽署補充合同確定。
4、甲方向乙方提供服務的質量標準應符合國家的要求，在本合同履行期間國家或地方規(guī)范有強制要求的，按照強制標準執(zhí)行。本合同另有符合國家和地方規(guī)定的服務質量標準約定的，按照合同約定執(zhí)行。

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第四條 體檢

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甲方每年組織乙方進行 2 次體檢，并將體檢結果告知乙方。體檢費用由乙方負擔，監(jiān)護人負連帶責任。
如果經體檢，醫(yī)生建議乙方做特殊檢查的，甲方應及時通知乙方，征得乙方同意后，安排針對乙方的特殊檢查，相關費用由乙方承擔，監(jiān)護人承擔連帶責任。
乙方應配合甲方安排的體檢。

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第五條 收費

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1、養(yǎng)老服務費用

（1）甲方提供養(yǎng)老服務的各種服務項目的收費標準見收費表。
（2）根據(jù)本合同第三條乙方所選擇的服務項目，乙方入住養(yǎng)老院的養(yǎng)老服務費標準為每月 XXXXXX元，計每年XXXXXX 元。該費用包括 伙食、 護理 、 房租、 水電費（根據(jù)服務項目列舉每個項目的收費）。
（3）如根據(jù)第三條第3項乙方接受了其他項目的服務，甲方應根據(jù)本條公布的收費標準或根據(jù)達成的補充合同收取費用。對此，甲方每月向乙方提供《個人費用明細表》，乙方應簽字確認其在甲方接受服務的費用明細，如有異議，可在收到《個人費用明細表》后7日內提出，甲方應作出書面說明。
（4）所有相關費用由乙方支付，甲方應向乙方開具收據(jù)。
（5）上述養(yǎng)老服務費的支付時間為XXXXXXXXXXXX 。

2、押金（如甲方不要求，則無需填寫）：
押金分為入住押金和醫(yī)療備用金兩部分。
（1）乙方應于簽約時交納相當于2個月養(yǎng)老服務費的費用計XXXXXX 元作為入住押金，用于支付延付的養(yǎng)老服務費用、違約金、賠償金等。
（2）乙方應于簽約之日向甲方支付醫(yī)療備用金XXXXXX 元，用于乙方突發(fā)急病的救治、交付給醫(yī)院的押金及支付相關費用。
（3）合同期限內押金不足XXXXXX 元，甲方應書面通知乙方，乙方應在接到通知之日起10日內補足。
（4）入住押金和醫(yī)療備用金不計利息（若計息則注明計息標準），甲方不得挪用，在合同到期或合同提前終止時，扣除相關費用后應于合同終止的同時返還乙方。

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第六條 甲方的權利、義務

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1、甲方的權利
（1）按照本合同約定收取相關費用；
（2）按照公示的管理制度對乙方進行管理；
（3）在征詢乙方的意見后，制訂、修改管理制度；
（4）為了乙方的健康和安全，有權根據(jù)乙方所需服務項目的變化情況調整乙方入住的房間；
（5）為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急情況時，有權在通知監(jiān)護人的同時采取緊急措施。
2、甲方的義務
（1）按合同約定向乙方提供符合服務質量標準的護理服務；
（2）按合同約定提供各項服務設施，確保養(yǎng)老服務場所、設施符合行業(yè)標準規(guī)定和正常運行；

（3）按照規(guī)定配備符合比例要求的有資質的各類護理人員提供養(yǎng)老服務；
（4）在提供服務的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全；
（5）在條件許可的情況下盡量滿足乙方調整居住房間的要求；

（6）當乙方發(fā)生緊急情況時及時通知監(jiān)護人或其他約定的聯(lián)系人；
（7）為乙方建立個人檔案，將包括乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經費開支情況等個人信息歸入其中，完整保存。除向乙方、監(jiān)護人和其他有權部門（公安局、檢察院、法院、養(yǎng)老服務行業(yè)主管機關因辦案、監(jiān)督、檢查需要）提供查閱、允許復制外，不得對外透露；
（8）允許監(jiān)護人及經乙方許可的親屬和其他人員探視乙方并提供方便；
（9）在乙方無力支付養(yǎng)老服務費用、監(jiān)護人不能及時承擔擔保責任時，依法妥善安置乙方；
（10）接受乙方和監(jiān)護人對甲方的合理建議和監(jiān)督。

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第七條 乙方的權利、義務

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1、乙方的權利
（1）按照約定的服務項目獲得甲方提供的符合服務標準的養(yǎng)老服務；
（2）對甲方的服務有批評建議的權利；
（3）對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、復印甲方為其建立的個人檔案；
（4）有權了解提供服務的人員是否經過專業(yè)培訓，是否具備相應資質，對未經專業(yè)培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的護理人員有權要求甲方更換；
（5）在甲方條件許可的情況下有權要求調整房間，甲方應盡量滿足；
（6）有參加社會活動的自由和權利；
（7）在入住期間依法享有人身自由；
（8）享有有隱私權，人格尊嚴和人身、財產安全不受侵害；
（9）有權提前十日通知甲方解除本合同；
（10）在突發(fā)急病的情況下有權獲得及時醫(yī)療救助。
2、乙方的義務
（1）入住前要如實向甲方反映本人的情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史等；
（2）入住后要自覺遵守養(yǎng)老機構的規(guī)章制度，接受管理，愛護甲方提供的各項服務設施；
（3）與其他入住老人搞好團結；
（4）在接收甲方提供的養(yǎng)老服務期間，因疾病出現(xiàn)診療情形，應在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療；
（5）照約定的時間和金額支付養(yǎng)老服務費。對偶發(fā)性費用如治療、急救費用等應隨時結清。

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第八條 監(jiān)護人的權利、義務

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1、監(jiān)護人的權利
（1）對乙方的身體健康和享受服務的情況等有知情權；
（2）有權查閱復制乙方在甲方的檔案資料；
（3）遇緊急情況，包括但不限于乙方發(fā)生走失、身體健康狀況出現(xiàn)緊急情況時，有權第一時間從甲方得到相關信息；
（4）對乙方有探視權；
（5）經乙方同意，在乙方的權益受到損害時有權代理乙方向甲方主張權利。
2、監(jiān)護人的義務
（1）入住前如實向甲方陳述其知悉的乙方的脾氣秉性、家庭成員、既往病史等可能影響服務的情況；
（2）應經常與乙方進行溝通，保持聯(lián)絡，滿足乙方的精神需求；至少每月探視乙方 次，因故長期不能來探視的，應及時通知甲方；
（3）家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時，應及時通知甲方；
（4）監(jiān)護人應及時協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況；
（5）按照本合同約定，監(jiān)護人自愿就乙方入住甲方期間發(fā)生的全部債務承擔連帶責任。

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第九條 特別約定

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1、出現(xiàn)疾病或事故等緊急事件的處理
（1）如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知丙方，同時盡自身所能立即采取必要救助措施，及時聯(lián)系120急救車輛；如需到醫(yī)療機構急救，甲方應派人陪同。不能及時聯(lián)系上丙方的，應盡早與本合同確定的其他聯(lián)系人取得聯(lián)系，通報情況。
（2）由此發(fā)生的一切費用包括但不限于急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方負擔，監(jiān)護人承擔連帶責任。
2、乙方去世的善后服務及相關費用
（1）本合同有效期內，如乙方去世，甲方應及時與丙方取得聯(lián)系，監(jiān)護人負責善后處理并承擔相關費用。
（2）甲方負責辦理死亡證明，負責與殯儀館聯(lián)系的，監(jiān)護人應向甲方交納善后服務費 元。
（3）發(fā)生本款約定的情況，如甲方自發(fā)出書面通知之日起三日內仍無法與丙方取得聯(lián)系，或者雖然取得聯(lián)系但監(jiān)護人在甲方發(fā)出書面通知之日起三日內仍不來協(xié)同處理相關事宜的，乙方、監(jiān)護人在此授權甲方本著合理善意、符合公序良俗的原則進行善后處理，包括但不限于遺體火化，骨灰寄存等，發(fā)生的一切費用由監(jiān)護人承擔。

3、甲方與監(jiān)護人聯(lián)系中斷

（1）因監(jiān)護人提供的聯(lián)系地址、方式不準確或不詳細或變更后未及時通知甲方，或其他原因致使甲方無法與監(jiān)護人及時聯(lián)系，此種情況連續(xù)達一個月則視為聯(lián)系中斷。如果聯(lián)系中斷的情形持續(xù)兩個月，甲方與乙方協(xié)商后，有權重新確定聯(lián)系人，但不免除監(jiān)護人應承擔的義務。
（2）如果在監(jiān)護人聯(lián)系中斷的情況下出現(xiàn)監(jiān)護人應承擔保證責任的情形，則甲方有權起訴監(jiān)護人，監(jiān)護人應負擔由此產生的一切費用，包括但不限于乙方拖欠的養(yǎng)老服務費、違約金、賠償金、訴訟費用、甲方聘請律師實際支付的律師費及為挽回損失所支付的一切費用。
4、特殊情形責任的負擔
（1）乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務，食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方承擔。遇上述情況，甲方應及時通知監(jiān)護人。
（2）本合同有效期內，乙方因自身身體原因患病或去世的，甲方應在所提供服務和自身能力的范圍內積極救治，但對乙方的疾病或死亡不承擔責任。
（3）因不可抗力致乙方受到傷害，后果由乙、監(jiān)護人承擔。
5、本合同關于乙方和其監(jiān)護人權利義務的約定，并不免除對乙方有法定贍養(yǎng)義務的其他人員的法定責任。
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第十條 合同的變更和解除

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1、合同的變更
（1）根據(jù)乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務項目方案的建議，并以書面形式通知乙方及監(jiān)護人，乙方和監(jiān)護人應對新的方案和收費金額進行確認，如有異議應以書面形式回復。如乙方或監(jiān)護人收到甲方變更護理方案的書面通知后既不確認又不提出異議，甲方有權根據(jù)乙方的健康狀況調整服務項目或提出解除合同。若乙方接收甲方調整后的養(yǎng)老服務，乙方和監(jiān)護人有義務支付調整后的養(yǎng)老服務費用。乙方和監(jiān)護人拒絕根據(jù)調整后的服務項目支付養(yǎng)老服務費用的，甲方有權解除合同并對已提供的服務按照調整后的收費標準收取服務費。
（2）當與甲方日常管理、服務直接相關的食品或人工的市場價格上漲時（以國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)為準，食品價格同比上漲超過 %，居民消費價格指數(shù)CPI同比上漲超過 ％），甲方有權在該上漲幅度內適當調整收費標準，并將價格調整的通知在調價前30日以書面形式通知乙方及監(jiān)護人。
乙方或監(jiān)護人對價格調整有異議的，可在收到通知后15日內以書面形式提出解除合同；乙方或監(jiān)護人雖有異議但要求繼續(xù)按照原收費標準履行合同的，甲方有權提出解除合同。這兩種情況下解除合同，甲方及乙方、監(jiān)護人互不承擔違約責任。
如果乙方或監(jiān)護人收到通知后15日內不以書面形式提出異議，但拒絕根據(jù)調整后的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同并按照原收費標準收取已提供服務的費用。
2、合同的解除
下列情況下，可以解除本合同：
（1）甲方提供的服務不符合合同約定，或因甲方或甲方工作人員的過錯造成乙方人身、財產損害的，乙方有權提出解除合同。
（2）如果乙方無故拖欠各項費用超過兩個月，經甲方催告后十日內仍不交納的，甲方有權解除合同，書面通知乙方出院。如果乙方在甲方發(fā)出解除合同通知后7日內仍不出院，甲方有權提起訴訟，請求法院確認合同解除。此種情況下解除合同，乙方除應支付拖欠的服務費用、訴訟期間的養(yǎng)老服務費用，還應當支付相當于一個月服務費的違約金，并負擔由此產生的訴訟費用，包括但不限于訴訟費、甲方聘請律師的實際支出等。監(jiān)護人承擔連帶責任。
（3）乙方嚴重違反甲方的規(guī)章制度，甲方有權解除本合同。
（4）發(fā)生不可抗力或甲方破產等情況，致甲方不能履行合同，甲方在通知丙方后應協(xié)助乙方轉至其他養(yǎng)老院或送回乙方或丙方住所。
（5）乙方因疾病住醫(yī)院治療，甲方應當主動詢問乙方是否與甲方解除合同，此種情況下，乙方可解除本合同，無需承擔提前解除合同的違約責任。如果乙方不提出解除本合同而要求保留床位或房間的，應照常向甲方交納XXXXXX 、XXXXXX 、XXXXXX等費用。
（6）國家法律政策的變化及不可抗拒的自然災害。
(7)合同終止結算護理等級標準計算，當月不滿十天（含十天）按版?zhèn)€月標準收費，滿十天按一個月標準收費。
（8）因甲方提出調整養(yǎng)老服務項目和（或）收費的方案，三方無法達成一致的，乙方可以提出解除合同。
（9）乙方不適應居住或管理環(huán)境，提前十日可以提出解除合同，無須承擔違約責任。甲方應在十日內結清款項，退回押金。

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第十一條 違約責任

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1、因甲方或甲方工作人員過錯造成乙方人身或財產損失的，應由甲方承擔賠償責任。
2、甲方沒有按約定提供服務，應相應降低收費標準；由此造成乙方人身或財產損失的，還應當賠償乙方實際損失。
3、甲方服務人員資質不合格或提供的服務不合格，經乙方或丙方提出，甲方不及時更換或改進服務達到合格的，乙方或經乙方書面授權后丙方有權解除合同，并要求甲方減少不合格服務部分的收費，由此造成乙方人身或財產損失的，還應承擔賠償責任。
4、甲方或其工作人員侵犯乙方隱私權或人格尊嚴的，造成乙方精神損害，應承擔賠償責任。
5、甲方或其工作人員侵害乙方及監(jiān)護人對甲方提供的養(yǎng)老服務的知情權的，乙方和監(jiān)護人有權要求甲方改正，并承擔乙方和監(jiān)護人因行使知情權發(fā)生的所有費用，造成乙、監(jiān)護人損失的，還應賠償損失。
6、乙方不按約定時間交納費用，除應盡快補足所拖欠的費用外，還應承擔逾期付款的違約責任，具體為：每逾期一日承擔萬分之三的違約金。
7、乙方違反甲方制定的各種規(guī)章制度，包括但不限于違反禁止房內吸煙的規(guī)定、不服從甲方管理、擾亂他人正常生活、打架斗毆、故意傷害他人身體或其他違法、犯罪行為等造成自身傷害的，由乙方自行承擔全部責任；由此造成甲方或第三人（包括但不限于其他入院老人或親屬、甲方職工、來訪人員等）人身或財產損失的，由乙方承擔法律責任，丙方對此承擔連帶責任。
8、非因不可抗力因素和乙方過錯或者不符合本合同約定的解除合同的條件，甲方提出提前解除合同，應向乙方支付違約金，違約金的具體標準為：XXXXXXXXXXXX 。
9、甲方需要停業(yè)、轉讓的，需提前三個月通知乙方、監(jiān)護人，并依法妥善安置乙方。

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第十二條 免責條款

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因不可抗力導致甲方無法履行本合同，甲方應在發(fā)生不可抗力事件后及時通知乙方和其監(jiān)護人，本合同自動解除，各方不承擔解除合同的責任。甲方、監(jiān)護人應積極協(xié)調，根據(jù)乙方的意愿選擇按下列方式妥善安置乙方：協(xié)助乙方轉至其他養(yǎng)老院或送回乙方或監(jiān)護人住所。

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第十三條 合同期限

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經協(xié)商，確定本合同期限為XXXXXX年（月），從 XXXXXX年XXXXXX 月 日起至XXXXXX 年 XXXXXX月XXXXXX 日。

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第十四條 合同期滿的處理

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1、合同期滿前30天，乙方可申請續(xù)訂合同。
2、如果乙方在合同期滿前不提出續(xù)訂合同的申請，乙方應于合同到期日搬出甲方，辦理出院手續(xù)并結清所有費用。
3、合同期滿后乙方既不提出續(xù)訂合同又不搬出甲方，則本合同變更為無固定期限的合同；甲乙方及監(jiān)護人仍按原本合同約定內容履行。
若乙方或者監(jiān)護人拒不按照原合同履行，甲方有權書面通知乙方、監(jiān)護人解除合同，要求監(jiān)護人將乙方從養(yǎng)老院接出。如果監(jiān)護人在甲方發(fā)出解除合同通知后7日內仍不接出，按照本合同第十條規(guī)定的合同的解除程序（2）辦理。

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第十五條 通知

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在本合同中所標明的甲方、乙方和監(jiān)護人的地址和聯(lián)系方式為各方各自有效的通訊地址和聯(lián)系方式。一方變更通訊地址和聯(lián)絡方式應及時通知其他各方當事人。
因一方變更通訊地址未及時通知其他各方，導致未被通知的一方發(fā)出的文件無法送達，則視為文件已經送達。
一方發(fā)往另一方通訊地址的掛號信、特快專遞、電報，如果以地址不詳或查無此人或收件人拒收的理由被退回，則視為該文件已經送達。
乙方入住甲方期間，有關本合同的履行事宜甲方應直接將書面通知交付乙方才視為通知或送達了乙方。

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第十六條 糾紛的解決方式及管轄

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因本合同引發(fā)的糾紛應盡量協(xié)商解決，協(xié)商解決不成的，由甲方所在地人民法院管轄。

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第十七條 合同附件

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1、加蓋甲方公章的甲方合法注冊登記文件復印件
2、乙方、監(jiān)護人（個人）身份證及戶口本復印件，監(jiān)護人是單位的提交加蓋公章的監(jiān)護人合法注冊登記文件復印件
3、二級甲等以上醫(yī)院出具的《體檢報告》（體檢時間在一個月以內）
4、乙方及其監(jiān)護人簽字的對乙方《健康狀況陳述書》及《入住登記表》。
5、甲方出具的、經乙方、監(jiān)護人簽字認可的《自理能力測評報告》
6、房間設備表
7、公共設施設備表
8、甲方服務范圍表

（甲方應根據(jù)《養(yǎng)老服務機構服務質量規(guī)范》，填寫具體服務項目，如個人生活照料服務包括：協(xié)助洗臉、刷牙、理發(fā)等等。）

9、乙方選擇的服務項目
10、《養(yǎng)老服務機構服務質量規(guī)范》
11、甲方提供養(yǎng)老服務的各種服務項目的收費標準
12、甲乙兩方及其監(jiān)護人簽字蓋章的《補充協(xié)議》。

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第十八條 生效

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本合同一式三份，甲、乙、監(jiān)護人方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章后生效。

甲方：（公章）
法定代表人（簽字）：
日期：

乙方（簽字、蓋章或者按手?。?
日期：

丙方：我已認真閱讀本合同所有條款及附件，自愿在乙方無力支付入院費用時承擔連帶責任。
（簽字或者蓋章）
日期：