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“醫(yī)養(yǎng)融合”重在融合現(xiàn)有資源
日期：2014-07-03 來源：東方早報
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所謂“醫(yī)養(yǎng)融合”就是醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭，和養(yǎng)老資源相互融合、相互促進(jìn)，滿足老年人在養(yǎng)老過程中的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，進(jìn)而整體提升養(yǎng)老服務(wù)水平。“醫(yī)養(yǎng)融合”反映了“持續(xù)照料”的養(yǎng)老理念，包括三個相互關(guān)聯(lián)的階段，一是病前的疾病預(yù)防，二是病中的便捷就醫(yī)，三是病后的康復(fù)護(hù)理。
上海是全國第一個進(jìn)入老齡化的城市，也是目前老齡化程度最高的特大型城市。推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)融合”對上海應(yīng)對老齡化，提升養(yǎng)老服務(wù)能力和水平具有非常重要的意義。
上海“醫(yī)養(yǎng)融合”的現(xiàn)狀
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算覆蓋面也較低，在尚未納入醫(yī)保范圍內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，入住老人無法通過醫(yī)保結(jié)算來分擔(dān)醫(yī)療成本。
到2013年底，上海60歲及以上戶籍老年人口達(dá)到387.65萬人，占戶籍人口的比重達(dá)到27.1%。預(yù)計到2025年，將達(dá)到40%左右。根據(jù)國家統(tǒng)計局上海調(diào)查總隊開展的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，有高達(dá)79.6%的老人表示了對醫(yī)療衛(wèi)生類服務(wù)的強烈需求。
目前上海實行的是“9073”的養(yǎng)老模式，即90%的老年人在家庭養(yǎng)老，7%的老年人享受社區(qū)養(yǎng)老，3%的老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。上海家庭和社區(qū)養(yǎng)老的“醫(yī)養(yǎng)融合”服務(wù)主要以社區(qū)服務(wù)的形式實現(xiàn)，具體的形式有家庭病床、家庭醫(yī)生、日間照料中心、舉辦健康培訓(xùn)、講座，社區(qū)提供的助醫(yī)活動等。這些服務(wù)對老年人在病前預(yù)防、病中就醫(yī)和病后照料方面起到了一定成效，也獲得了老年人和家屬的好評，但仍存在一些問題:
以家庭病床和家庭醫(yī)生為例，2010年，上海為老年人開設(shè)家庭病床4.08萬張，而需求量達(dá)到16.9萬張；2013年，上海共有3212位家庭醫(yī)生，按照每人負(fù)責(zé)2000-2500名居民來測算，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足需求。同時，由于目前轉(zhuǎn)診機(jī)制和醫(yī)保結(jié)算制度的不完善，高等級醫(yī)院留號不多，轉(zhuǎn)診通道不通暢，較多康復(fù)護(hù)理服務(wù)無法通過醫(yī)保進(jìn)行結(jié)算，家庭和社區(qū)養(yǎng)老的老年人仍普遍感覺“看病難”、“照護(hù)難”；另一方面，部分已經(jīng)就醫(yī)且可以出院回到家庭和社區(qū)進(jìn)行養(yǎng)老的老年人，考慮到回去之后無法享受到足夠的照護(hù)服務(wù)，不愿意出院，使得已經(jīng)供不應(yīng)求的醫(yī)療床位資源更加緊張。
部分服務(wù)未發(fā)揮應(yīng)有的功能。以日間照料中心為例，日間照料中心的功能主要是為生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人為主的日托老年人提供膳食供應(yīng)、個人照顧、保健康復(fù)、娛樂和交通接送等日間服務(wù)。但目前很多上海的社區(qū)日間照料中心成為升級版的老年活動室，沒有真正發(fā)揮專業(yè)的護(hù)理、照料功能，對居家和社區(qū)養(yǎng)老的老年人在保健康復(fù)方面的支撐作用也無從談起。
對于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人而言，目前多數(shù)上海養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅能為入住老年人提供最基本的日常生活照料。對于多數(shù)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人，患病后的問診和治療，以及病后的康復(fù)護(hù)理比較困難。
目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綠色通道仍然集中在急危重癥，主要為保障重大事故后或節(jié)假日期間市民的急重癥救治，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的便捷服務(wù)較少。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程專家會診、遠(yuǎn)程會診和人才流動仍局限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尚無法享受醫(yī)療機(jī)構(gòu)這些優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的溢出效應(yīng)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算覆蓋面也較低，在尚未納入醫(yī)保范圍內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，入住老人無法通過醫(yī)保結(jié)算來分擔(dān)醫(yī)療成本，大大提高了入住老人的養(yǎng)老成本。而受入住老人支付能力的影響，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)供給能力也受到極大限制。最后則是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員嚴(yán)重短缺和專業(yè)化水平較低制約了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高。社會上對于養(yǎng)老護(hù)理員仍存在較大的職業(yè)偏見，很多年輕人不愿意從事養(yǎng)老護(hù)理員工作。現(xiàn)有護(hù)理人員中有22%的人員沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，過半的人沒有職業(yè)資格證書。
四條推進(jìn)路徑
僅靠公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資源是無法滿足日益增長的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)需求的，發(fā)揮社會和市場的力量是未來上海“醫(yī)養(yǎng)融合”中的重要內(nèi)容。
上海的“醫(yī)養(yǎng)融合”之路并不是大規(guī)模新建“醫(yī)養(yǎng)融合”機(jī)構(gòu)，而是強調(diào)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源和養(yǎng)老資源的統(tǒng)籌整合、優(yōu)化重組，強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老相關(guān)政府職能部門之間的服務(wù)聯(lián)動，強調(diào)養(yǎng)老服務(wù)管理的機(jī)制創(chuàng)新，是養(yǎng)老資源和醫(yī)療衛(wèi)生資源這兩大類資源的高效融合和良性循環(huán)。要實現(xiàn)上海的“醫(yī)養(yǎng)融合”快速發(fā)展，需要四條路徑同時推進(jìn)。
路徑一：建立有序的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。一是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與上海下一階段要重點推進(jìn)的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制；二是家庭和社區(qū)養(yǎng)老以家庭醫(yī)生、日間照料中心和家庭病床為切入點，暢通醫(yī)養(yǎng)之間的雙向轉(zhuǎn)診渠道。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要分步驟實施。由于目前醫(yī)療聯(lián)合體仍在組建過程中，醫(yī)療衛(wèi)生資源仍未下沉至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療技術(shù)和人力資源有限，因此第一步是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立合作關(guān)系，建立雙向轉(zhuǎn)診制度。第二步是深入合作，由合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生上門為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)不能獨立完成日常生活活動或者患有慢性病（無須密集醫(yī)學(xué)治療）的老人提供基本醫(yī)療服務(wù)。要加強家庭和社區(qū)養(yǎng)老過程中的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，關(guān)鍵在提高家庭醫(yī)生制度的覆蓋率和服務(wù)能力，同時充分發(fā)揮日間照料中心和家庭病床在社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理中的作用。形成老年人首診在社區(qū)，病情嚴(yán)重的轉(zhuǎn)診進(jìn)入更高級別醫(yī)院治療，病情穩(wěn)定后，返回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或進(jìn)入老年護(hù)理院進(jìn)行康復(fù)治療，最后回到家庭或者社區(qū)內(nèi)，通過家庭病床或者日間照料中心提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
路徑二：鼓勵有條件的機(jī)構(gòu)采取內(nèi)設(shè)模式。一是加強養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置，鼓勵有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是鼓勵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老床位，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老方面的溢出效應(yīng)。對有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，應(yīng)鼓勵其內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所、保健站、門診部等，解決入住老人基本的醫(yī)療需求。對規(guī)模較小，尚無條件內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，也要按規(guī)定配備必要的急救設(shè)施、藥物，執(zhí)行嚴(yán)格的急救流程，盡可能的為挽救患病老人生命爭取時間和機(jī)會。對一些病源相對較少，床位空缺的民營醫(yī)院和郊區(qū)醫(yī)院，開設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老床位，一方面可以獲得穩(wěn)定的病源，增加床位的利用率，另一方面養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以依托醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源，減少老人患病風(fēng)險。但是鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要因地制宜，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際運營情況，和周邊養(yǎng)老資源的需求情況來定，切忌一刀切，強行規(guī)定。
路徑三：合理轉(zhuǎn)化閑置醫(yī)療資源。合理轉(zhuǎn)化閑置醫(yī)療資源，將閑置的醫(yī)院根據(jù)區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老資源分布轉(zhuǎn)變?yōu)槔夏曜o(hù)理院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（或以配合相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的形式，將部分閑置床位租賃給老年護(hù)理院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)），可以更好地統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療和養(yǎng)老資源，增強區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)能力。這類具備良好醫(yī)療條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也更受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人及其家屬的歡迎。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于衛(wèi)生部門管理，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)屬于民政部門管理，如果要轉(zhuǎn)化為醫(yī)保定點的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以及對養(yǎng)老床位進(jìn)行補貼等還要涉及勞動和社會保障等部門。要鼓勵這類醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源之間的轉(zhuǎn)化，還需要加強相關(guān)部門之間的橫向聯(lián)系。
路徑四：發(fā)揮社會和市場的力量。僅靠公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資源是無法滿足日益增長的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)需求的，發(fā)揮社會和市場的力量是未來上海“醫(yī)養(yǎng)融合”中的重要內(nèi)容。完善的醫(yī)保制度和多樣化的商業(yè)保險市場是這類醫(yī)療康復(fù)服務(wù)的發(fā)展基礎(chǔ)，上海必然要進(jìn)一步改革和完善醫(yī)保制度。
制度和政策支持
比照養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和分類標(biāo)準(zhǔn)，對有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或興建養(yǎng)老床位的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)依法享受稅收、經(jīng)營性收費等各項優(yōu)惠政策。
要推進(jìn)上海的“醫(yī)養(yǎng)融合”在四條路徑上順利發(fā)展，需要以下的制度和政策支持。
建立健全“醫(yī)養(yǎng)融合”相關(guān)制度。一是要制定和完善相關(guān)的養(yǎng)老行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。制定和完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分類分級管理標(biāo)準(zhǔn)，老年人進(jìn)出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的健康評估標(biāo)準(zhǔn)，老年康復(fù)護(hù)理制度和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度。二是要健全醫(yī)保制度。進(jìn)一步擴(kuò)大養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算的范圍，建立相應(yīng)的退出機(jī)制。健全醫(yī)療保險機(jī)制，全面實施老年護(hù)理保險制度，同時鼓勵和引導(dǎo)商業(yè)保險公司開展老年健康、長期護(hù)理、意外傷害等保險業(yè)務(wù)。
推進(jìn)養(yǎng)老資源與醫(yī)療衛(wèi)生資源的合作。一是要建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合作。根據(jù)《上海養(yǎng)老機(jī)構(gòu)條例》，進(jìn)一步探索和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制。二是加強醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)功能。建立健全老年人出院計劃制度，把老年人疾病急性發(fā)病期和康復(fù)期的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)銜接起來。加快家庭醫(yī)生制度建設(shè)，建立和完善合理的績效管理和考核機(jī)制，調(diào)整和規(guī)范家庭醫(yī)生制度內(nèi)容和工作流程。三是鼓勵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或建養(yǎng)老床位。比照養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和分類標(biāo)準(zhǔn)，對有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或興建養(yǎng)老床位的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)依法享受稅收、經(jīng)營性收費等各項優(yōu)惠政策。
支持有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一是對有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)制定內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。從用地標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療用品配置、醫(yī)護(hù)人員配備、醫(yī)療項目設(shè)置及收費標(biāo)準(zhǔn)等方面規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。二是對內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供審批、醫(yī)保、補貼、土地使用等政策支持。三是鼓勵探索多種形式的運營管理模式。對有條件進(jìn)行內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和運營管理的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自主運營管理。對有條件進(jìn)行內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，但缺乏自主運營管理能力的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可采用合作的方式，與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂指導(dǎo)協(xié)議，由外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)或大型醫(yī)療聯(lián)合體派人協(xié)助進(jìn)行內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運營管理；或采用服務(wù)外包的方式，鼓勵和引導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)委托具有一定資質(zhì)的外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)或大型醫(yī)療聯(lián)合體對其內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接運營管理。建立監(jiān)管機(jī)制，確保外包服務(wù)的品質(zhì)。
鼓勵相關(guān)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展。一是鼓勵老年康復(fù)護(hù)理產(chǎn)業(yè)發(fā)展。盡快建立和完善老年康復(fù)護(hù)理服務(wù)相關(guān)制度，構(gòu)建多元化康復(fù)護(hù)理服務(wù)體系。構(gòu)建全方位的老年康復(fù)護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)平臺，加強引導(dǎo)老年康復(fù)護(hù)理產(chǎn)業(yè)向家庭和社區(qū)護(hù)理傾斜。二是鼓勵老年心理健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。建立老年心理健康的專業(yè)教育培訓(xùn)體系，加強咨詢心理學(xué)和臨床心理學(xué)對老年心理健康的研究和教育，提高老年心理健康評估、治療、康復(fù)的水平和質(zhì)量。第三鼓勵老年商業(yè)護(hù)理保險產(chǎn)業(yè)發(fā)展。鼓勵發(fā)展老年長期護(hù)理商業(yè)保險產(chǎn)業(yè)，作為社會長期護(hù)理保險的有力補充。借鑒國外用提供護(hù)理服務(wù)的形式替代現(xiàn)金補貼的給付方式，鼓勵老年人選擇護(hù)理服務(wù)來獲取保險給付。這種以服務(wù)為主的給付方式，一方面能更好地滿足老年人對護(hù)理服務(wù)的需求，同時將有效刺激老年康復(fù)護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。
加強老年醫(yī)護(hù)隊伍建設(shè)。一是鼓勵和支持高校、職業(yè)院校開設(shè)老年醫(yī)療護(hù)理專業(yè)。規(guī)范老年醫(yī)療護(hù)理專業(yè)的課程設(shè)置，為老年醫(yī)護(hù)行業(yè)培養(yǎng)必要的儲備人員，逐步促進(jìn)老年醫(yī)護(hù)行業(yè)隊伍的專業(yè)化、年輕化。二是建立老年醫(yī)護(hù)人員職業(yè)發(fā)展體系。編制老年醫(yī)護(hù)人員隊伍發(fā)展規(guī)劃，形成科學(xué)合理的老年醫(yī)護(hù)人員職業(yè)資格認(rèn)證和職業(yè)培訓(xùn)體系，研究制定養(yǎng)老服務(wù)人員的薪酬管理制度，加快探索對養(yǎng)老服務(wù)人員的鼓勵政策。
