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日期：2014-10-18 來源：新華日報(bào)
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7樓，南京市心意養(yǎng)老院。記者瞥見715室有位老人臥床掛水，便進(jìn)屋詢問：“您怎么了？”老人雙目緊閉，一言不發(fā)。“80歲了，說話不行。”身旁的養(yǎng)老院長李娜小聲說，膽囊毛病，掛3天水了。幸虧樓下就是止馬營社區(qū)醫(yī)院，醫(yī)生跑上跑下方便。
止馬營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自用6層樓，將頂層7樓租給養(yǎng)老院，收養(yǎng)百余老人。“樓上養(yǎng)老、樓下看病，是秦淮區(qū)推廣的醫(yī)養(yǎng)融合模式。”她笑著自薦。
在6樓衛(wèi)生服務(wù)中心副主任林穎超診室，他告訴記者，中心與社區(qū)3家養(yǎng)老院簽訂醫(yī)養(yǎng)融合協(xié)議，每周至少上門巡診一次。300多老人中不少臥床失能的，根據(jù)他們“強(qiáng)烈要求”，社區(qū)醫(yī)生便上門掛水或施治，特別受歡迎。
“違規(guī)嗎？”記者問。因?yàn)樵缭?010年7月，省衛(wèi)生廳《加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上門服務(wù)工作通知》就規(guī)定，上門服務(wù)不得使用易導(dǎo)致過敏反應(yīng)的藥物，也不得提供輸液等必須在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其中，“嚴(yán)禁上門輸液”系全省“一刀切”。
“只要不掛易過敏藥水，護(hù)士再留察半小時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)不大。”他低聲說，看那些病歪歪高齡老人，被四五個(gè)人抬到醫(yī)院掛水，實(shí)在不忍心。不打點(diǎn)“擦邊球”，醫(yī)養(yǎng)融合怎么推？
除了這，還有“擦邊球”？記者追問。“對了，這事困擾我們好久，不知是否違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》？”他指指天花板說，醫(yī)生到樓上心意養(yǎng)老院掛水診療，算不算異地執(zhí)業(yè)？萬一出現(xiàn)醫(yī)療糾紛打官司，我們是否輸定了？
帶著困惑，記者又來到秦淮區(qū)紅花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。該中心為社區(qū)5家養(yǎng)老院、400多位老人提供醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)。“干著，還怕著。”中心主任徐其平坦言，自從去年市民政局、市衛(wèi)生局在此開過“醫(yī)養(yǎng)融合現(xiàn)場會”后，醫(yī)護(hù)人員服務(wù)干勁更足、服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)。但隨著“一喊就到”上門服務(wù)的增多，醫(yī)療和醫(yī)患之間的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。
比如，上門給病人插鼻飼管，正常沒事。萬一病人食道變形、插不進(jìn)，很容易導(dǎo)致窒息，或者因強(qiáng)刺激誘發(fā)心肌梗塞，一旦病人發(fā)生意外，糾紛就來了。“盡管我們有醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)協(xié)議、也是做好事，可法院會認(rèn)嗎？”據(jù)他介紹，上門至少兩個(gè)人，一次只收10元診療費(fèi)，打的費(fèi)都不夠。若再惹身官司，冤不冤？
秦淮區(qū)衛(wèi)生局副局長陳玲告訴記者，該區(qū)是南京市醫(yī)養(yǎng)融合唯一試點(diǎn)區(qū)，14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別與38家養(yǎng)老院簽訂醫(yī)養(yǎng)融合協(xié)議。但協(xié)議只規(guī)定社區(qū)醫(yī)生定期巡診、督導(dǎo)用藥、健康講座和體檢等內(nèi)容，沒有上門掛水、導(dǎo)尿、鼻飼等強(qiáng)制義務(wù)。出于便民考慮，社區(qū)衛(wèi)生中心大多支持或默認(rèn)醫(yī)生上門“延伸服務(wù)”。
“上門不及時(shí)，常被投訴。”她說，有的病人和家屬哪管醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)，打個(gè)電話不上門，立馬向市12345投訴，督辦單下來，必須“限期改正”，還要上門道歉。他們反復(fù)問一句話：醫(yī)生能不能見死不救？我們解釋“有違法之嫌”，他們既不聽也不信。
紅花社區(qū)衛(wèi)生中心第4團(tuán)隊(duì)醫(yī)生袁克濤悄悄告訴記者，醫(yī)生一旦被居民投訴，考核就扣分，區(qū)里相應(yīng)扣減撥給社區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。“為顧大局，只好硬著頭皮上門。有時(shí)會讓病人或家屬簽"免責(zé)單"，還管用？”他問。
“醫(yī)療行為的前提是安全，方便不能代替安全。”醫(yī)師法學(xué)者、東南大學(xué)法學(xué)院副教授戴慶康說，不管你接不接受，醫(yī)養(yǎng)融合中的法律邊界一定要明晣。
如樓下社區(qū)醫(yī)生到樓上養(yǎng)老院掛水，且不問違不違反省衛(wèi)生廳行政規(guī)定，首先違背了國家《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中定點(diǎn)執(zhí)業(yè)要求。因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)生“執(zhí)業(yè)地點(diǎn)”只能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而養(yǎng)老院是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。
也許，你說“樓上樓下可以變通”。錯(cuò)。因?yàn)閲覍︶t(yī)療場所有規(guī)范要求，養(yǎng)老院再干凈，能達(dá)到無菌無病毒的衛(wèi)生條件？就算達(dá)到，也要提前申報(bào)，符合國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》要求。因此，即便一層樓板之隔，養(yǎng)老院也達(dá)不到衛(wèi)生條件系統(tǒng)性、搶救設(shè)施和人員配套性的綜合標(biāo)準(zhǔn)。他認(rèn)為，“掛水等診療執(zhí)業(yè)地點(diǎn)法定化，是法律底線，沒有商討余地。”至于醫(yī)生在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)外“救死扶傷、搶救診療”等法律許可的免責(zé)行為，應(yīng)該鼓勵(lì)，且不能與“上樓掛水”混為一談。
另外，一旦發(fā)生法律訴訟，社區(qū)與敬老院簽訂的醫(yī)養(yǎng)融合協(xié)議、社區(qū)醫(yī)生與患者方簽訂的“免責(zé)協(xié)議”，均無免責(zé)的法律效力。“法律不相信良好愿望。”他強(qiáng)調(diào)。
目前，南京有200多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)養(yǎng)融合協(xié)議。既然其中存在諸多法律盲點(diǎn)，今后誰還敢上門掛水診療？對此，南京市衛(wèi)生局法監(jiān)處長胡曉翔認(rèn)為，既要按法辦事，又要大膽探索。要嚴(yán)格履行省和國家醫(yī)療法規(guī)，按醫(yī)養(yǎng)融合協(xié)議辦事，不隨意擴(kuò)大上門服務(wù)范圍和項(xiàng)目，將方便老人與安全診療結(jié)合起來，減少“上樓掛水”等打“擦邊球”行為。
“醫(yī)養(yǎng)融合最終要靠制度推進(jìn)，而不僅僅是"學(xué)雷鋒"。”他建議，要不斷創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)融合方式，鼓勵(lì)扶持養(yǎng)老院自設(shè)醫(yī)療點(diǎn)，鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改造成護(hù)理院，或者與社會資本合作興辦醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)或護(hù)理院，增設(shè)家庭病床等，從根本上減輕社區(qū)醫(yī)生上門服務(wù)的壓力。
“我不太擔(dān)心社區(qū)醫(yī)生被風(fēng)險(xiǎn)嚇倒，倒擔(dān)心他們普遍缺乏自我保護(hù)意識和應(yīng)急處置能力，尤其是那些被城鎮(zhèn)化擴(kuò)進(jìn)來的新社區(qū)醫(yī)生。”省衛(wèi)計(jì)委社幼處副處長王曉芳說，江蘇醫(yī)養(yǎng)融合走在全國前面，遇到的共性問題需要加快改革來解決。“在法律框架下凝聚各方風(fēng)險(xiǎn)意識，規(guī)范流程、完善制度，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合創(chuàng)新，江蘇別無選擇。”
