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日期：2024-08-30 來源：南方周末
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按照聯(lián)合國的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個(gè)國家或地區(qū)65歲及以上人口占比超過7%時(shí)，意味著進(jìn)入老齡化；達(dá)到14%，為深度老齡化；超過20%，則進(jìn)入超老齡化社會。
2023年，中國65歲以上人口為2.17億，占比為15.4%。這意味著，中國已經(jīng)進(jìn)入了深度老齡化社會。
如何給父母養(yǎng)老？又如何給自己養(yǎng)老？即便是正當(dāng)年的年輕人，也不得不去焦慮這件事情。而在中國一些城市，養(yǎng)老是更為迫在眉睫的難題。
如果要去猜中國老齡化最嚴(yán)重的城市，不少人會想到東北的城市。畢竟，東北生育率低迷，且人口流失嚴(yán)重。
實(shí)際上，一座富饒的江蘇城市——南通，才是中國老齡化程度最深的城市。
中國老齡第一城
南通的“老”出乎很多人的意外。
第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，南通65歲及以上人口占比為22.67%。其次為四川的資陽和江蘇的泰州。從省域來看，老齡化程度排名前20的城市中，四川省有10座，遼寧和江蘇各有4座?！?br />
南通，已經(jīng)進(jìn)入了超老齡化社會。這并非橫空出世的結(jié)果，1982年，南通的老齡化率就超過了7%，早于全國17年邁入了老齡化社會。
2000年、2010年、2020年的第五、六、七次人口普查結(jié)果顯示， 南通市65歲及以上常住人口占比分別為12.44%、16.50%、22.67%，高于江蘇省和全國的水平。
南通，是如何成為中國最老城市的？
一項(xiàng)針對南通人口老齡化的研究顯示，1970年以來的低生育率是南通市老齡化率高居全國第一的首要影響因素。并且，低生育率對老齡化率增長的貢獻(xiàn)呈指數(shù)形式不斷擴(kuò)大。
南通早于計(jì)劃生育十年多開始實(shí)施計(jì)劃生育政策，像是如東縣，還曾被評為全國計(jì)劃生育紅旗單位。
一位研究方向?yàn)槔淆g化地理、老齡健康的學(xué)者告訴唯城君，“人口事件是長周期事件。”
他認(rèn)為，南通的老齡化特點(diǎn)與其他城市相比，最顯著的區(qū)別是原因不同，南通市老齡化的原因是以前政策下的長期低生育率。而中國其他高老齡化率集中區(qū)（東北、四川等）老齡化的主要原因是人口遷出。
除此之外，南通還是首個(gè)“世界長壽之都”。七普數(shù)據(jù)顯示，南通有百歲以上老年人1236人，占全省13.6%，每百萬人中有百歲以上老年人160人，為江蘇省設(shè)區(qū)市最多，比全省平均多53人。
研究的測算顯示，長壽現(xiàn)象對南通老齡化率增長的貢獻(xiàn)度約為8%。
超老齡城市的養(yǎng)老難題
南通市的老齡化進(jìn)程會比全國更早出現(xiàn)。有預(yù)測顯示，到2035年，南通市的老齡化問題會比全國提前達(dá)到一個(gè)關(guān)鍵的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。
面對這種情況，南通應(yīng)如何根據(jù)自身的人口歷史進(jìn)程來應(yīng)對呢？
在中國，應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)有一項(xiàng)重要策略：9073養(yǎng)老模式，即90%的老年人居家養(yǎng)老，7%的老年人依托社區(qū)養(yǎng)老，3%的老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。
2023年，南通現(xiàn)有備案養(yǎng)老機(jī)構(gòu)314家，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)5.7萬張。但是，南通60歲及以上年齡的常住人口為231.86萬，65歲及以上年齡的常住人口為175.13 萬。
從理論上講，按照65歲以上常住人口的3%來計(jì)算，目前南通的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)仍然嚴(yán)重不足。然而，現(xiàn)實(shí)中大多數(shù)老年人仍傾向于在家養(yǎng)老。同時(shí)，還存在一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位供不應(yīng)求，而另一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卻面臨床位空置率居高不下的問題。
作為中國老齡化程度最高的城市，南通的養(yǎng)老壓力不可謂不大。
鏈?zhǔn)金B(yǎng)老，是南通探索出的一條路徑。通俗來講，南通將家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)這三個(gè)養(yǎng)老環(huán)節(jié)連接起來，形成了一條“養(yǎng)老服務(wù)鏈”。
南通市民政局養(yǎng)老服務(wù)處處長俞灝在接受媒體采訪時(shí)曾表示，過去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)只局限在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的圍墻之內(nèi)，但如今他們把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員、專業(yè)技術(shù)延伸到社區(qū)，“我們打破養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的圍墻界限。”
而這種鏈?zhǔn)金B(yǎng)老能打通，關(guān)鍵還在于被稱為“社保第六險(xiǎn)”的長護(hù)險(xiǎn)制度。
長護(hù)險(xiǎn)制度，是為長期處于完全失能或半失能狀態(tài)的參保人員提供基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的社會保險(xiǎn)制度。
人到老年，增加的不僅是年齡，還有失能的風(fēng)險(xiǎn)。
《柳葉刀•公共衛(wèi)生》發(fā)表的一項(xiàng)研究表示，中國老年人失能率近年呈下降趨勢。但是，在人口快速老齡化的背景下，失能老年人口規(guī)模顯著增加。
研究預(yù)測，從2021年到2030年，中國失能最嚴(yán)重、最需要照料的三級失能老人將從4650萬人上升到5932萬人，增加27.57%。
什么是失能？簡單來說，像走路、喝水、吃飯這種日常生活中的一些基本能力，突然之間變得困難甚至無法完成。
一人失能，全家失衡。今年4月，《當(dāng)一位北大教授成為24小時(shí)照護(hù)者》一文刷屏。北京大學(xué)新聞與傳播學(xué)院教授胡泳的母親確診阿爾茨海默癥后，他的生活發(fā)生巨變：每天6點(diǎn)半起床，照顧母親的日常起居，科研與學(xué)術(shù)工作被迫減少，幾乎沒有個(gè)人時(shí)間。
他認(rèn)為，照護(hù)應(yīng)該上升到人的基本境況去認(rèn)識，同時(shí)也呼吁社會建立更加完善的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。
為了滿足失能人員的基本護(hù)理需求，以及避免老年返貧，中國從2016年開始試點(diǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)。而南通，正是第一批試點(diǎn)城市。
長護(hù)險(xiǎn)制度的南通試點(diǎn)
吊詭的是，整體來看城市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位數(shù)在增長，但其床位入住率卻在下降。也就是說，城市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位供給是相對過剩的。這與上述目前南通的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)理論上仍嚴(yán)重不足的情況相悖。
四川大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授趙紹陽長期致力于養(yǎng)老與醫(yī)療領(lǐng)域的研究，他在接受唯城君采訪時(shí)指出，相對于補(bǔ)貼養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位的政策，補(bǔ)貼需求側(cè)的長護(hù)險(xiǎn)政策可以更加有針對性地滿足失能老人的需求，使得補(bǔ)貼更加精準(zhǔn)。
以南通為例，南通長期照護(hù)保險(xiǎn)作為全國首批試點(diǎn)城市試行以來，已覆蓋全市700多萬參保人員，累計(jì)9萬余人享受到照護(hù)保險(xiǎn)待遇，目前在享受待遇6萬多人，居家照護(hù)服務(wù)200多萬人次。
首先，在籌資方面，南通已經(jīng)建立起了政府補(bǔ)貼、醫(yī)保統(tǒng)籌、個(gè)人繳納、社會捐助的多元化籌資機(jī)制。
籌資標(biāo)準(zhǔn)是每人每年 100 元，其中個(gè)人繳納30元，醫(yī)?；鹬Ц?0元，政府補(bǔ)助40元。而個(gè)人繳費(fèi)部分和基本醫(yī)保繳費(fèi)聯(lián)動，職工醫(yī)保參保人由個(gè)人醫(yī)保賬戶劃轉(zhuǎn)。
假設(shè)家中有失能老人，首先需要根據(jù)進(jìn)食、穿衣等日常生活活動能力和認(rèn)知能力、感知覺與溝通能力進(jìn)行失能評定，確定失能等級并享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇。
當(dāng)失能老人通過失能等級評估后，有居家上門服務(wù)、定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)、收入補(bǔ)貼三種模式可供選擇。
在居家上門模式中，服務(wù)公司每周提供1-2次的上門服務(wù)，服務(wù)所需的費(fèi)用由保險(xiǎn)基金打入個(gè)人賬戶。就南通而言，個(gè)人每次僅需自付5元，而這5元還是直接從照護(hù)基金的家庭賬戶中打入，無須另外掏錢。
2023年，南通正式發(fā)布《長期護(hù)理保險(xiǎn)居家照護(hù)服務(wù)規(guī)范》，對洗頭洗澡、進(jìn)食排泄、口腔清理、沐浴、理發(fā)等三十多個(gè)生活照料類及醫(yī)療護(hù)理類項(xiàng)目進(jìn)行了詳細(xì)地說明。這也意味著，南通在居家照護(hù)服務(wù)方面有了可參照、可執(zhí)行、可復(fù)制的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。
而在定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)接受專業(yè)護(hù)理的費(fèi)用，則比居家照護(hù)服務(wù)要高。也就是說，扣除掉基金補(bǔ)貼后，家庭還是需要自費(fèi)一部分。
據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前南通237萬60歲以上人口中，有15.4萬的失能人員。
南通更多的是獨(dú)生子女的家庭結(jié)構(gòu)模式，依賴子女全職照護(hù)并不現(xiàn)實(shí)。雖然定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)提供更全面的24小時(shí)照護(hù)服務(wù)，但由于經(jīng)濟(jì)壓力，許多失能老人的家庭更傾向于選擇居家照護(hù)服務(wù)。
長護(hù)險(xiǎn)的實(shí)施，毫無疑問大大減輕了家庭的照料負(fù)擔(dān)。2020年底，南通市待遇享受人員中居家護(hù)理占比 84%，護(hù)理院占比13%，養(yǎng)老院占比3%。
農(nóng)村養(yǎng)老問題，長期以來一直是一個(gè)復(fù)雜而棘手的社會難題，包括養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施匱乏、專業(yè)護(hù)理人員短缺、養(yǎng)老保障體系不健全、傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能弱化以及經(jīng)濟(jì)來源有限等多重因素交織。而南通，已經(jīng)將長護(hù)險(xiǎn)的保障范圍也擴(kuò)大到了農(nóng)村。
另外，南通不僅補(bǔ)貼服務(wù)，對于照護(hù)的輔具，也納入了服務(wù)范圍。一定限額內(nèi)，基金和個(gè)人按照8∶2的比例支付。
南通長護(hù)險(xiǎn)制度逐步成熟，形成“一制六化”（城鄉(xiāng)一體化、籌資多元化、經(jīng)辦社會化、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化、保障普惠化、服務(wù)精細(xì)化）和“五位一體”（機(jī)構(gòu)照護(hù)、居家服務(wù)、服務(wù)補(bǔ)助、輔具支持、預(yù)防管控）相結(jié)合的制度體系，業(yè)內(nèi)稱之為“南通模式”。
長護(hù)險(xiǎn)的全國推廣挑戰(zhàn)
南通是中國老齡化程度最嚴(yán)重的城市之一，研究其長期護(hù)理保險(xiǎn)（長護(hù)險(xiǎn)）的實(shí)施效果具有代表性。
南通試點(diǎn)長護(hù)險(xiǎn)政策，至今已經(jīng)八年。不可否認(rèn)的是，即使是財(cái)政相對充足的南通，在實(shí)施中也仍面臨一些挑戰(zhàn)。
首先是長護(hù)險(xiǎn)對醫(yī)?；鸬囊蕾囕^大。
一項(xiàng)基于29個(gè)試點(diǎn)城市基金可持續(xù)性測算的研究顯示，廣州、南通、蘇州、長春、上饒、荊門、寧波、承德和安慶一直處于基金赤字狀態(tài)。而目前正向結(jié)余的上海將在2041年出現(xiàn)基金赤字，青島將于2047年出現(xiàn)基金赤字。
2023年，南通市微調(diào)長護(hù)險(xiǎn)籌資，意在逐步實(shí)現(xiàn)“財(cái)政斷奶”：個(gè)人繳費(fèi)維持原狀，醫(yī)保統(tǒng)籌基金改分險(xiǎn)種定比籌集（職工3%，居民1.5%），財(cái)政停補(bǔ)職工醫(yī)保，居民醫(yī)保每人年補(bǔ)40元。
在某些試點(diǎn)城市，對親屬的“非正式照料”也會提供一定報(bào)銷。
但即便如此也存在一些“灰色地帶”。一項(xiàng)對南通某區(qū)的考察調(diào)研顯示，有45.4%的家庭將長護(hù)險(xiǎn)的政策補(bǔ)貼作為一項(xiàng)家庭收入而沒有轉(zhuǎn)化為對失能老人的照護(hù)服務(wù)。
如今，已經(jīng)有試點(diǎn)城市出于醫(yī)?；鸬膲毫涂沙掷m(xù)發(fā)展的考慮，控制這種親屬照料的補(bǔ)貼比例。他們希望通過這種方式來確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，避免過度消耗和虧空。
在廣州一家定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的業(yè)內(nèi)人士透露，原本家庭可以選擇自己照顧老人并領(lǐng)取部分保險(xiǎn)補(bǔ)貼，但現(xiàn)在由于政策調(diào)整，大多數(shù)情況下需要聘請專業(yè)的護(hù)理員，每次服務(wù)時(shí)間為三個(gè)小時(shí)。
她認(rèn)為，這種轉(zhuǎn)變雖然帶來了更專業(yè)的照護(hù)，但也在無形中增加了家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。
為符合保險(xiǎn)支付，家庭僅能聘請護(hù)理員三小時(shí)，余下時(shí)間需自理。因此，家庭傾向選擇全天候?qū)I(yè)服務(wù)，但非保險(xiǎn)覆蓋費(fèi)用需自付，促使家庭權(quán)衡長護(hù)險(xiǎn)購買，導(dǎo)致享受居家長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的客戶數(shù)量減少。
大部分試點(diǎn)城市在實(shí)施長護(hù)險(xiǎn)時(shí)，面臨服務(wù)供給不足的問題：專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)入市場有一定的政策門檻，競爭不足；養(yǎng)老護(hù)理員工資回報(bào)低，人員不足且年齡偏大，專業(yè)能力有限。
將非正式照料納入長護(hù)險(xiǎn)基金支付范圍來緩解目前照料供給不足的問題，更像是一種權(quán)宜之計(jì)。
趙紹陽介紹，在2017年試點(diǎn)初期，成都市能夠滿足為失能老人提供照料的符合國家標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)極少，在此背景下，成都市引入了混合給付模式，對于失能老人家屬提供的非正式照料，長護(hù)險(xiǎn)基金也進(jìn)行支付。
但是中國家庭規(guī)模變小，子女?dāng)?shù)量越來越少，這種由親屬提供的非正式照料，越來越不可持續(xù)。
因此他補(bǔ)充到，從長遠(yuǎn)來看，長護(hù)險(xiǎn)一定要通過市場化的原則來發(fā)揮刺激機(jī)構(gòu)照料供給增加的效果，進(jìn)而彌補(bǔ)在未來老齡化和少子化背景下非正式照料不足的問題。
在照護(hù)產(chǎn)業(yè)相對成熟的地區(qū)，可以正式照料為主，而對于大部分照護(hù)產(chǎn)業(yè)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，應(yīng)以非正式照料為主。
“每個(gè)地方應(yīng)該因地制宜。”他說。
他也建議，各城市在后續(xù)政策制定過程中要不斷調(diào)整優(yōu)化長護(hù)險(xiǎn)基金的支付模式設(shè)計(jì)，通過政策引導(dǎo)、市場發(fā)力、失能老人“用腳投票”的原則來刺激正式照料產(chǎn)業(yè)的培育、發(fā)展和壯大。
長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)已擴(kuò)展至49個(gè)城市，但在全國推廣，讓長護(hù)險(xiǎn)發(fā)揮為老人兜底、為家庭托底的作用，仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)?；I資問題、平衡專業(yè)照護(hù)與家庭負(fù)擔(dān)等，都是需要持續(xù)關(guān)注和解決的關(guān)鍵問題。
