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孫潔:養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施布局亟須解決五個問題
日期：2017-04-19 來源：中國經(jīng)濟(jì)時報(bào)
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居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的問題主要是相應(yīng)的配套支持體系不完善、服務(wù)平臺缺乏、設(shè)施網(wǎng)點(diǎn)不夠、服務(wù)能力不強(qiáng)。
政府主導(dǎo)的職責(zé)與定位
“政府主導(dǎo)”應(yīng)該體現(xiàn)在三個方面：制度規(guī)劃、頂層設(shè)計(jì)；資金籌措、設(shè)施建設(shè)；開放市場、強(qiáng)化監(jiān)管。但目前我們對“政府主導(dǎo)”的理解和落實(shí)不到位，政府缺位與越位并存。政府既是政策制定者，又是服務(wù)提供者和監(jiān)管者，不同程度地存在政策“缺位”和職能“越位”問題。一方面，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)涉及到生產(chǎn)、流通、經(jīng)營、消費(fèi)等各個環(huán)節(jié)，不是民政、老齡委所能承擔(dān)的，需要發(fā)改、財(cái)政、人力社保、規(guī)劃、工商、國土、地稅、衛(wèi)生、金融等部門相互協(xié)同，形成合力。而恰恰在這方面政府對應(yīng)履行的基本公共服務(wù)職能的認(rèn)識不到位，職能部門對養(yǎng)老事業(yè)缺少統(tǒng)籌規(guī)劃和頂層制度設(shè)計(jì)，職責(zé)不清晰，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展遲緩，老年人日益增長的多樣化服務(wù)需求與市場供給單一、滯后的矛盾日益顯現(xiàn)。另一方面，“政府主導(dǎo)”的服務(wù)帶有明顯的“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”特點(diǎn)，習(xí)慣以指標(biāo)設(shè)定代替實(shí)際需求，鼓勵、引導(dǎo)社會力量投入養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)制不健全，缺乏系統(tǒng)的、具有可操作性的市場準(zhǔn)入與監(jiān)管的制度規(guī)范。
創(chuàng)新推動機(jī)制沒有形成。一些地方政府對養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)組織協(xié)調(diào)不夠，對重大問題、難點(diǎn)問題，缺少協(xié)調(diào)解決機(jī)制；對政府已經(jīng)出臺的行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，缺少強(qiáng)有力的落實(shí)舉措；對亟須解決的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施布局專項(xiàng)規(guī)劃，遲遲未能出臺，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)整體水平不高。創(chuàng)新發(fā)展不足，政府鼓勵民間資本參與的辦法不多，政策文件多限于套搬，缺少自己的特色。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在經(jīng)營方式上存在大包大攬的思想，缺少市場機(jī)制，政府既要負(fù)責(zé)建設(shè)，又要保障運(yùn)行，還要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，制約了公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的有效運(yùn)行，許多地區(qū)平均入住率僅為20％，少數(shù)縣區(qū)還不足10％，優(yōu)質(zhì)資源未能充分發(fā)揮作用。
養(yǎng)老服務(wù)投入不足，信貸支持缺位，投放結(jié)構(gòu)失衡
地方財(cái)政投入養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)資金不足，主要靠社會福利彩票公益金補(bǔ)助。部分縣級政府尚未建立民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)運(yùn)營補(bǔ)貼、經(jīng)濟(jì)困難老人養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼及城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)運(yùn)營補(bǔ)貼制度，已建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)運(yùn)營補(bǔ)貼制度的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)普遍偏低，難以調(diào)動社會力量積極性。金融支持養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)力度不夠，創(chuàng)新性的養(yǎng)老金融產(chǎn)品研發(fā)滯后，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)融資渠道不暢，政策雖有支持但落地難。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)為非營利性質(zhì)，現(xiàn)有政策規(guī)定民辦非企業(yè)單位房產(chǎn)不能抵押，貸款難。統(tǒng)計(jì)顯示，全國在養(yǎng)老服務(wù)方面的財(cái)政投入不到整個預(yù)算內(nèi)財(cái)政收入的3％。加之一些地方和部門對人口老齡化的嚴(yán)峻形勢估計(jì)不足，對養(yǎng)老服務(wù)的財(cái)政投入不足。
養(yǎng)老服務(wù)體系不完善
機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展不平衡。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的問題主要是設(shè)施資源不足、布局不合理。一是城鄉(xiāng)之間發(fā)展不平衡。各地市縣兩級養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展較快，鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)起步晚、水平低，城鄉(xiāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展不協(xié)調(diào)。規(guī)模大、條件好的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多建在城區(qū)，而農(nóng)村敬老院，位置偏遠(yuǎn)，交通不暢，有的用房陳舊，設(shè)施簡陋，且僅對五保老人開放，服務(wù)對象狹窄。二是公辦、民辦之間發(fā)展不平衡。民辦機(jī)構(gòu)普遍規(guī)模小、層次低、設(shè)施簡。有關(guān)資料顯示，目前，全國每千名老年人擁有養(yǎng)老床位21．5張，不僅低于發(fā)達(dá)國家50‰—70‰的平均水平，也低于一些發(fā)展中國家的水平。三是護(hù)養(yǎng)之間發(fā)展不平衡。目前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式政策框架還未完全建立，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)多偏重于生活服務(wù)和日常護(hù)理，缺乏醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，護(hù)理型床位占比只有20％；收費(fèi)、報(bào)銷等標(biāo)準(zhǔn)還不明晰，與醫(yī)保報(bào)銷政策銜接還不夠緊密，政策導(dǎo)向性不強(qiáng)，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)還存在一定畏難和觀望情緒，目前開展相關(guān)服務(wù)的機(jī)構(gòu)數(shù)量還較少。大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“醫(yī)養(yǎng)融合”服務(wù)模式主要還停留在相對簡單的托管養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)上，沒有深入開展其他各種模式的“醫(yī)養(yǎng)融合”服務(wù)。
同時，社區(qū)居家養(yǎng)老功能偏弱。居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的問題主要是相應(yīng)的配套支持體系不完善、服務(wù)平臺缺乏、設(shè)施網(wǎng)點(diǎn)不夠、服務(wù)能力不強(qiáng)。社區(qū)和居家養(yǎng)老方面的日常護(hù)理、日間照料、生活服務(wù)、健康支持、老年餐桌等需求，還有很大的缺口。社區(qū)和居家養(yǎng)老服務(wù)在區(qū)域、城鄉(xiāng)之間發(fā)展不平衡，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)差、起步晚，面臨問題更為突出。一是運(yùn)行困難。居家養(yǎng)老服務(wù)中心建成后給予的資金補(bǔ)助為一次性投入，缺乏長效的投入機(jī)制，加之沒有統(tǒng)一的服務(wù)和評估標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)中心建成后即成了擺設(shè)。農(nóng)村社區(qū)問題更為突出，作用基本沒有發(fā)揮。二是功能單一。少數(shù)正在運(yùn)行的服務(wù)中心，工作大多由社區(qū)干部承擔(dān)，普遍存在人力不足、場所缺乏、設(shè)施較差的問題，僅能夠提供文化娛樂等單一服務(wù)，日間照料、精神慰藉、醫(yī)療護(hù)理等多元化服務(wù)模式?jīng)]有形成。三是水平不高。社區(qū)居家養(yǎng)老工作處于起步階段，群眾知曉率低，企業(yè)和中介組織參與度更低，缺少社會力量的支持和配合。有的縣區(qū)居家養(yǎng)老呼叫服務(wù)中心形同虛設(shè)。
民間力量參與不充分
目前，我國養(yǎng)老服務(wù)還沒有形成政府主導(dǎo)、政策扶持、社會主體、多元發(fā)展、市場運(yùn)營、產(chǎn)業(yè)方向的態(tài)勢，養(yǎng)老服務(wù)社會化程度較低，政府對社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的政策支持力度還有待加強(qiáng)。目前，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展制約因素較多：一是養(yǎng)老用地政策落實(shí)難。營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)優(yōu)惠政策模糊，國家現(xiàn)行稅費(fèi)、捐贈優(yōu)惠政策等僅限于非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的積極性沒有調(diào)動起來。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大都以租借的廠房、學(xué)?；蛴米杂凶》康男问介_辦，一些地方政府并不愿意將好的土地優(yōu)惠供應(yīng)給經(jīng)濟(jì)效益偏低的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。二是政策落實(shí)難。投資養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的審批手續(xù)繁雜，社區(qū)托養(yǎng)、家庭護(hù)養(yǎng)等服務(wù)未列入工商登記相關(guān)類目，無法獲批經(jīng)營許可，造成部分養(yǎng)老服務(wù)實(shí)體資質(zhì)不明，準(zhǔn)入門檻較高，影響了更多的養(yǎng)老服務(wù)商進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，未能發(fā)揮政策在引導(dǎo)社會力量投入養(yǎng)老事業(yè)的作用。雖然有關(guān)文件中明確要求對社會福利機(jī)構(gòu)在融資、用電、用水、通信等方面給予優(yōu)惠政策，但由于種種原因，有的在實(shí)際執(zhí)行中難以落實(shí)。三是民間資本運(yùn)營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難。民間資本開辦經(jīng)營養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍存在投資大、利潤低、回收慢等問題，導(dǎo)致民間資本不愿投向養(yǎng)老服務(wù)業(yè)。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)租房成本大，占到其年經(jīng)營投入的60％到70％，加之收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低，導(dǎo)致大量資金沉淀，無力投入改善硬件設(shè)施，提高服務(wù)水平。投入大、周期長、回報(bào)少的現(xiàn)狀，虧損運(yùn)營的也占相當(dāng)比例，嚴(yán)重影響了社會資本參與的積極性。
與此同時，支持發(fā)展民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和加強(qiáng)安全監(jiān)管也陷入兩難選擇。目前，資金短缺、抵御市場風(fēng)險(xiǎn)的能力弱是困擾民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的普遍性問題。近年來，各地政府按照國務(wù)院 《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》要求，積極培育發(fā)展社會力量舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于利潤低、前期投資大、回收時間長、入住率低等原因，大多處于收支相抵或入不敷出的境況。特別是中小型民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要是租賃老舊建筑改造，消防條件難以達(dá)標(biāo)，多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施存在消防安全隱患或不符合老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范，民政部門作為行業(yè)主管部門，存在培育發(fā)展民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和加強(qiáng)安全監(jiān)管的兩難選擇。
養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)滯后，專業(yè)化程度不高
養(yǎng)老服務(wù)人力資源匱乏，養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才缺口大，整體素質(zhì)偏低。一是從業(yè)人員結(jié)構(gòu)不合理。養(yǎng)老護(hù)理人員整體年齡偏大，大多在50歲左右，文化程度不高，專業(yè)知識不足、護(hù)理理念落后、技能單一。多數(shù)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的護(hù)理人員占比低于30％，取得高級護(hù)理員資質(zhì)的為數(shù)極少。二是護(hù)理隊(duì)伍不穩(wěn)定。許多地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人員薪酬待遇平均在1500元上下，且勞動強(qiáng)度大，工作責(zé)任大，社會認(rèn)同度低，護(hù)理隊(duì)伍流動頻繁。每年有超過25％的護(hù)理員流動或離職，人員缺崗率在15％以上，人難招、人難留的問題突出。三是專業(yè)人才缺乏。養(yǎng)老護(hù)理人員缺乏基本的護(hù)理知識、經(jīng)驗(yàn)和技能。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中需要的醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢師、社會工作師等專業(yè)人才招不進(jìn)，留不住，專業(yè)人員職稱評定等受到限制。專業(yè)化培訓(xùn)機(jī)制不健全，專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)少，借助高職院校進(jìn)行培訓(xùn)的舉措沒有形成，能夠提供康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療保健、精神慰藉、臨終關(guān)懷等專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)的人才嚴(yán)重不足。
以上這些問題帶有一定的普遍性。其中，養(yǎng)老服務(wù)供給結(jié)構(gòu)、供給方式等，既有制度設(shè)計(jì)不合理、不完善的因素，也有執(zhí)法不到位、政策不落實(shí)的因素。政府做事不少，但謀劃不夠、缺乏頂層設(shè)計(jì)；部門間合力不足，各項(xiàng)政策分散、零碎，難以真正形成制度和體系。同時，政府所制定的政策、提供的服務(wù)與民眾的需求并不匹配，存在一定的資源錯配現(xiàn)象，導(dǎo)致百姓滿意度和評價(jià)不高；政府各部門在養(yǎng)老服務(wù)方面的熱情、熱度與企業(yè)參與度冷熱不均同時并存。梳理十多年來的政策所帶來的改變，雖然財(cái)政投入、養(yǎng)老觀念、社會關(guān)注度有較大提高，企業(yè)有一定的參與熱情，但是未改變的現(xiàn)象依舊存在。政策缺乏評估，養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化、職業(yè)化沒有明顯改善，重硬件建設(shè)、輕軟件建設(shè)；重機(jī)構(gòu)投入、輕居家服務(wù)的問題沒有明顯改善。
